Check-up sur les assurances de personnes
Les assurances de personnes : ce qu’il faut savoir avant de souscrire ?
Le contrat d’assurance permet de couvrir l’assuré contre Téhéran risque, moyennant le paiement d’une prime arrondie souscrire, quels sont les bons réflexes à avoir ? voici quelques éléments de réponse.
En droit français, deux types d’assurance coexistent, l’assurance de personnes et l’assurance de dommages. Si la seconde est destinée à couvrir les dommages causés à autrui, la première permet à son titulaire de bénéficier d’une garantie qui lui est propre, peu importe le sinistre survenu à condition toutefois que, comme toujours en matière d’assurance garantissant un aléa, celui-ci provienne exclusivement et directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure. De nombreux produits ont été développés par la créativité des compagnies d’assurance afin de proposer à leurs clients des solutions destinées à protéger leur propre personne ou, en cas de décès, leurs héritiers. Ainsi, et sans prétendre à l’exhaustivité, se trouvent inclus dans cette catégorie les contrats d’assurance-vie ou décès, la garantie du conducteur ou pilote (l’une et l’autre insérées sur option dans le contrat assurant le véhicule), la garantie accident de la vie… Pourtant, dès lors que le Code civil dispose que « les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à eux qui les ont faites », il conviendra d’être particulièrement vigilant aux termes insérés dans le contrat afin d’écarter toute mauvaise surprise le moment venu, tant en ce qui concerne les conditions de son déclenchement (I) que les prestations qu’il propose (II).
1. Les conditions de déclenchement du contrat
Le principal atout d’une assurance de personnes réside dans le fait qu’elle peut être mobilisable sans que la responsabilité de l’auteur du dommage ne soit recherchée. En d’autres termes, la garantie sera activée dès la survenue de l’accident, peu importe son origine dès lors que l’élément de l’extériorité à la victime est satisfait. Il s’agit là d’un avantage non négligeable, tant dans le cas d’un accident n’ayant pour origine que la maladresse du bénéficiaire que dans l’hypothèse où la responsabilité d’un tiers peut être actionnée, ceci afin de faciliter le versement rapide de sommes destinées à couvrir les frais immédiats générés par la perte d’autonomie. Néanmoins, cette intervention sera conditionnée par le franchissement d’un taux évaluant le déficit fonctionnel permanent (DFP) généré par le traumatisme. Cet indicateur, fixé par un médecin mandaté par la compagnie d’assurance ou, le cas échéant, par un expert judiciaire en cas de désaccord, est donc crucial et pèse indubitablement dans le choix du contrat. Pour l’exemple, la perte d’un œil est affublée, selon le barème applicable, d’un taux de 25% auquel il conviendra également d’ajouter les souffrances endurées post traumatiques ainsi que la perte de qualité de vie et les troubles dans les conditions d’existence. Autre illustration, l’amputation d’un pouce, limitant la prise de la pince, est de 20 % si elle est pratiquée sur le membre dominant, quand l’amputation totale de la main est comprise entre 40 et 50 %. Il convient par conséquent d’être particulièrement attentif sur ce premier point, étant précisé que la pratique fait osciller ce taux entre 5 et 33% pour les contrats estampillés du label « GAV », ce dernier étant réservé de fait aux dommages les plus graves. Naturellement, la détermination de ce taux constitue le premier point d’achoppement puisqu’il conditionne le principe même de l’intervention de l’assurance et justifie, dans la plupart des cas, une assistance par un avocat de victimes dès le stade de l’expertise afin que tous les items constituant le DFP soit pris en compte dans l’évaluation de ce poste. Par ailleurs, il conviendra de vérifier quels sont les accidents pris en charge en fonction de la garantie souscrite. Ainsi d’un contrat couvrant les accidents de la vie qui doit nécessairement inclure les accidents domestiques ou médicaux ou autres agressions, mais exclut les accidents de la circulation ou du travail, indemnisables au titre d’un contrat spécifique et obligatoire pour les premiers, ou du régime spécial des ATMP pour les seconds. De même, des exclusions spécifiques peuvent être incluses dans les contrats en raison de la dangerosité de certaines pratiques sportives aux conséquences statistiquement plus lourdes, et donc plus onéreuses pour les assureurs. Une fois ces premiers éléments vérifiés, déterminant le principe même de la couverture assurantielle, il conviendra ensuite de contrôler les postes de préjudices couverts en cas de sinistre ainsi que la possibilité de cumuler les indemnisations.
2. Les prestations servies
Les compagnies d’assurance ont adopté les postes de préjudices énumérés par la nomenclature DINTILHAC, selon qu’ils prennent un caractère temporaire ou définitif, la frontière étant fixée par la consolidation médico-légale (c’est-à-dire la date à laquelle le tableau clinique de l’assuré n’évolue plus). On remarquera néanmoins que certains contrats d’assurance l’ont particulièrement bien entaillée. En effet, tous les postes de préjudice ne sont pas systématiquement cités dans les clauses contractuelles, échappant ainsi au principe de réparation intégrale propre à la matière. Les compagnies d’assurance en tirent donc un avantage : celui de choisir les postes de préjudices en écartant le plus onéreux et ainsi préserver leur équilibre financier. C’est dans ces conditions que les prestations servies ne correspondent que rarement à une juste compensation des victimes. À titre d’exemple, les postes suivants peuvent ne pas être prévus au contrat : le préjudice esthétique (relatif à l’altération de l’image corporelle durant la convalescence ou de manière définitive), le préjudice d’agrément (relatif à l’impossibilité de pratiquer normalement un sport ou un loisir), l’incidence professionnelle (notamment relative à la dévalorisation sur le marché de l’emploi ou encore à la perte de sociabilisation). Le plus souvent, deux postes de préjudices font l’objet d’âpres discussions en raison des enjeux dégagés : l’assistance par tierce personne (dite « ATP ») et le déficit fonctionnel permanent.
L’ATP correspond aux besoins en aide humaine dans les suites directes de l’accident et jusqu’à la fin de la convalescence (elle est dite « temporaire ») ou jusqu’à la fin de vie de l’assuré (elle est alors dite « permanente »). Son évaluation se détermine selon un tarif horaire, généralement fixé à une quinzaine d’euros par les assureurs (voire moins). Si ce tarif n’est pas stipulé, alors l’assuré aura tout intérêt à communiquer à son assurance des devis d’association d’aide à domicile pour espérer la meilleure garantie possible. S’agissant de l’aide par tierce personne à titre permanent, les compagnies d’assurance proposent généralement le versement d’une rente trimestrielle. Cela engendre deux inconvénients majeurs pour l’assuré : d’une part, la rente est imposable (ce qui n’est pas le cas du capital), d’autre part son mode de calcul implique le versement d’une somme inférieure que celle qui aurait été attribuée en capital.
Le DFP indemnise l’incapacité fonctionnelle, les souffrances endurées permanentes et l’atteinte à la qualité de vie et troubles dans les conditions d’existence. Nombre de contrats d’assurance imposent le dépassement d’un seuil d’incapacité pour permettre de déclenchement de la garantie. Il conviendra également d’être vigilant à l’application de la règle de BALTAZARD en cas de lésions multiples, susceptible de minorer le taux d’incapacité de façon significative.
Enfin, une attention sera portée sur la qualification de la prestation versée, soit forfaitaire (le montant de l’indemnisation est prédéterminé sans tenir compte de la blessure) soit indemnitaire, permettant dans ce cas à l’assureur d’exercer un recours contre le tiers responsable et ainsi écarter la possibilité pour la victime de cumuler les indemnisations.
En conclusion, l’offre assurancielle doit être étudiée avec soins avant de souscrire. Le futur assuré est invité à vérifier les postes indemnisables ainsi qu’au seuil de déclenchement qui devra être le plus faible possible et excluant l’application de la règle de BALTHAZARD. Enfin, le versement en capital devra être privilégié par rapport à la rente.
Article co-rédigé avec Maître Clémentine ROBERT, avocate au barreau de CHAMBERY